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DATOS Generales (Profesión, estado civil,edad,aficiones,etc.,) *

MOTIVO de la consulta *

FRECUENCIA y DURACIÓN del problema

QUÉ piensas sobre lo que pasa

QUÉ HACES cuando te pasa

QUÉ SIENTES cuando te pasa

QUÉ BUSCAS con esta ayuda

QUÉ OCURRE en tu cuerpo

A QUÉ LE TIENES miedo

QUÉ ESPERAS y QUIÉN crees que eres