Salud mental y adicción. Resumen:

La persistente dificultad para conceptualizar la relación entre adicciones y otros trastornos mentales se destaca entre los muchos desafíos que enfrenta el campo de la Psiquiatría.

Las diferentes filosofías y escuelas de pensamiento y la gran complejidad de estas condiciones clínicas altamente prevalentes hacen que el progreso sea inherentemente difícil, sin mencionar la profusión de términos competitivos y, a veces, contradictorios que exacerban innecesariamente el desafío.

La falta de un término estandarizado agrega confusión, alimenta el estigma y contribuye a un "síndrome de la puerta equivocada" que captura la dificultad de no solo diagnosticar sino también tratar la adicción y otros trastornos mentales de manera integrada.

La Asociación Mundial de Trastornos Duales (WADD) propone la adopción del término “trastorno dual” que, aunque sigue siendo arbitrario, ayudaría a armonizar varios esfuerzos clínicos y de investigación reuniendo una designación única, más precisa y menos estigmatizante.

Introducción

El avance de una misión científica se basa en una comunicación precisa, y los mensajes consistentes, incluidas las nomenclaturas estándar, juegan un papel clave en ese sentido. El lenguaje tiene el poder de dar forma a los pensamientos y creencias de las personas: puede inspirar, animar y unir a las personas hacia objetivos comunes y positivos, pero también puede contribuir al surgimiento de suposiciones erróneas y estereotipos estigmatizantes.

Las palabras que elegimos para describir la manifestación de un trastorno adictivo en asociación con otros trastornos mentales ofrecen buenos ejemplos de los aspectos potencialmente perjudiciales del lenguaje. Ciertos términos pueden tener un impacto significativo en, entre otros, si las personas afectadas buscarán ayuda o la calidad del tratamiento que reciben.

Aquí, proponemos el término “trastorno dual” (TD) como una descripción adecuada de esta entidad clínica y brindamos el razonamiento detrás de nuestra recomendación de su adopción como nomenclatura estándar. Creemos que esto facilitará el discurso público y profesional en el campo y ayudará a reducir el estigma y la discriminación en torno a las enfermedades psiquiátricas en general y los trastornos adictivos [trastornos por uso de sustancias (SUD) y adicciones conductuales] en particular.

Una breve historia de los trastornos duales

Múltiples estudios epidemiológicos han establecido que los trastornos duales (TD) son una expectativa más que una excepción: una fracción sustancial de los pacientes que sufren un trastorno mental en algún momento de sus vidas también experimentarán un trastorno adictivo, y viceversa, que dependiendo de varios factores demográficos y díadas de trastornos específicos pueden oscilar entre el 40 y el 60 %.

Para los no iniciados, los trastornos duales son de esperar cuando se trata de tratar a personas con diversos trastornos mentales, una prevalencia que aumenta a medida que aumenta la gravedad de los trastornos mentales. Más del 75% de los trastornos psiquiátricos graves ocurren con otros trastornos mentales, como trastornos por uso de sustancias (SUD)  y otras adicciones.

Si tomamos la perspectiva de quienes buscan tratamiento de adicciones, aunque los datos son bastante variables, cerca del 70% de ellos presentará otro trastorno mental.

Es muy probable que estos datos reflejen una subestimación, en la medida en que solo se utilizaron categorías diagnósticas y no dimensiones sintomáticas en la evaluación. Este tipo de información es significativamente poco reconocida entre los expertos en salud mental, ya sea que trabajen dentro de una red de atención de salud mental o de adicciones.

La evidencia acumulada sugiere que los trastornos duales reflejan superposiciones etiológicas, factores contribuyentes comunes y relaciones bidireccionales entre condiciones pareadas. Por ejemplo, según el estudio National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC), el 96% de los pacientes que padecen ludopatía tienen otros trastornos mentales, siendo la depresión uno de los más frecuentes.

Es importante destacar que el 87% de estos pacientes muestran una alta impulsividad, probablemente un marcador clave frecuente entre los que sufren de depresión. Por lo tanto, la depresión podría ser un fenotipo específico que ocurre con algunas medidas de impulsividad. Del mismo modo, existe evidencia sólida que sugiere que la regulación emocional desadaptativa (ER) es fundamental para el desarrollo y mantenimiento de una amplia gama de psicopatologías, incluido el SUD.

El papel mediador de la regulación emocional desadaptativa (ER)  disfuncional en las relaciones bidireccionales entre SUD y tendencias suicidas, ofrece otro buen ejemplo de la utilidad de las construcciones transdiagnósticas.

Si bien la falta de consenso existente sobre la nomenclatura adecuada dificulta tanto la investigación como los esfuerzos clínicos, es solo la punta del iceberg: debajo de esta cacofonía de términos se encuentran muchas escuelas de pensamiento diferentes y, a menudo, contradictorias sobre la naturaleza de esta condición compleja y desatendida. La realidad es que la DD ha sido ignorada o incluso negada durante años y que, en muchos entornos, el trastorno no se comprende bien o se pasa por alto por completo.

​Usar la ciencia para trazar un camino a seguir

Nuestro campo se ha visto afectado durante mucho tiempo por la falta de claridad sobre si los TD representan entidades distintas o manifestaciones clínicas alternativas de un proceso fisiopatológico subyacente único. La realidad es que muchos pacientes presentan una colección heterogénea de trastornos mentales adictivos y de otro tipo, y estos síntomas y su gravedad pueden cambiar con el tiempo.

Existe un amplio consenso científico de que todos los trastornos mentales, incluida la adicción, son trastornos del cerebro. Este consenso, aunque no es monolítico (algunos autores optan por un enfoque más matizado, aunque sigue siendo de naturaleza neurobiológica cuando se trata de SUD), es bastante sólido y se basa en múltiples líneas de evidencia.

Sin embargo, a pesar de un acuerdo tan amplio, las referencias a la adicción y otros trastornos psiquiátricos como entidades separadas siguen siendo comunes, como si los primeros fueran fundamentalmente diferentes de los segundos. Si las adicciones son trastornos mentales, nos corresponde referirnos a “trastornos mentales adictivos y otros”, un giro en el que el orden es importante porque denota que una adicción (ya sea relacionada con las drogas o del comportamiento) también es un trastorno mental y, por lo tanto, un trastorno cerebral.

Además, sería difícil argumentar que los trastornos adictivos y otros trastornos mentales son dos tipos completamente diferentes de trastornos mentales, ya que esto requeriría la suposición altamente improbable de que el alto grado de coprevalencia entre ellos es el resultado de factores aleatorios o artefactos de mediciones. De hecho, el estudio NESARC ha demostrado, por ejemplo, que los trastornos del estado de ánimo puramente inducidos por sustancias (SIMD, por sus siglas en inglés) representaron un porcentaje muy pequeño de trastornos del estado de ánimo entre todas las personas con SUD.

Patrones similares de comorbilidad y factores de riesgo en individuos con SIMD y aquellos con trastorno depresivo del estado de ánimo sugieren que las dos condiciones probablemente comparten factores etiológicos subyacentes.

El consenso emergente es que la adicción y otros trastornos mentales están fuertemente vinculados, aunque a través de relaciones complejas y no necesariamente directas.

De hecho, es probable que una variedad de factores contribuyan al vínculo particularmente fuerte entre un diagnóstico de por vida de adicción y otros trastornos mentales, con eventos y factores específicos de la vida temprana identificados como que contribuyen más fuertemente a la aparición de trastornos duales en comparación con los únicos.

El progreso de las neurociencias está proporcionando nuevas perspectivas desde las que identificar los mecanismos subyacentes implicados en la aparición y el desarrollo de los trastornos adictivos. En el caso de SUD, han estimulado mejores teorías fisiopatológicas con el poder de mejorar nuestra comprensión de sus interacciones de múltiples niveles con otros trastornos psiquiátricos. Líneas de pensamiento similares también se están aplicando a otros trastornos adictivos, como el juego o el comportamiento sexual compulsivo.

​De las moléculas al medio ambiente

La neurociencia ha demostrado que los trastornos mentales adictivos y otros a menudo muestran conjuntos de procesos cerebrales interconectados y/o superpuestos, en lugar de ser trastornos definidos principalmente por un solo comportamiento (como el uso excesivo e incontrolable de drogas). Estas conexiones operan en múltiples niveles fenomenológicos, pero los ejemplos más claros pueden ser los sistemas de neurotransmisores que muestran déficit en diversas condiciones psiquiátricas y que también son los objetivos directos de las drogas adictivas.

Para decir lo obvio, todas las sustancias psicoactivas con riesgo de adicción tienen una contraparte o conexión con uno o más sistemas endógenos, como los sistemas dopaminérgico, opioidérgico, endocannabinoide o colinérgico-nicotínico. Por lo tanto, un deterioro heredado o adquirido en cualquiera de estos sistemas y circuitos de neurotransmisores podría ayudar a explicar los riesgos subyacentes comunes de sufrir conductas adictivas y otros síntomas psiquiátricos, incluidos los rasgos o trastornos patológicos de la personalidad.

Los avances recientes en nuestra comprensión de tales diferencias interindividuales refuerzan la necesidad de incorporar el modelo de droga de elección. Este modelo considera que las personas pueden ser más susceptibles a una determinada droga o clase de drogas (o al uso compulsivo de videojuegos, por ejemplo), en función de las diferencias individuales y diferentes trastornos mentales o síntomas, incluidos los endofenotipos, como los rasgos de personalidad.

Es bien sabido que la administración de sustancias psicoactivas no tiene los mismos efectos entre diferentes individuos. Uno de los ejemplos más claros es que los estimulantes calman a las personas con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), pero no a otras, al corregir desequilibrios en los niveles de dopamina y norepinefrina. Este efecto diferencial en diferentes personas/cerebros se puede transferir a todas las sustancias psicoactivas como la nicotina, el alcohol, el cannabis, la cocaína y los opioides, como lo demuestra una creciente literatura científica.

En el siguiente nivel de análisis, la investigación en genética y psiquiatría de precisión ha descubierto evidencia significativa de que algunas díadas de TD (p. ej., cannabis/déficit de atención, trastorno por consumo de tabaco/esquizofrenia, alcoholismo/depresión, ludopatía/ TDAH, consumo de drogas/esquizofrenia, tabaquismo/intentos de suicidio, cocaína/TDAH, parecen mostrar al menos algunas bases genéticas comunes. Tal intercambio de fundamentos genéticos presenta un gran desafío para los rígidos límites diagnósticos compartimentados que separan los trastornos adictivos de otros trastornos psiquiátricos, uno con implicaciones de gran alcance para la investigación traslacional y los resultados terapéuticos.

El análisis combinado a nivel genético, neurofisiológico y de desarrollo está poniendo de relieve la naturaleza bidireccional de estas relaciones. Está claro que el uso crónico de cualquier sustancia psicoactiva (incluidas las adictivas) puede poner en peligro varios aspectos de la actividad cerebral, como el flujo sanguíneo, la actividad de los neurotransmisores, la estructura y la conectividad funcional, de manera que podría desencadenar o exacerbar los síntomas de una enfermedad mental. Además, no sorprende descubrir que las necesidades de salud mental no cubiertas están estrechamente relacionadas con el consumo de sustancias psicoactivas que pueden conducir a un SUD.

Cuando se combinan, estos puntos de datos ofrecen nuevos conocimientos sobre las muchas formas en que la función cerebral puede verse perturbada y ayudan a explicar la alta prevalencia de TD. Los avances en esta área podrían dar paso a nuevos enfoques que permitan a los profesionales de la salud ofrecer evaluaciones personalizadas más adecuadas y tratamientos basados ​​en la evidencia para las personas con TD.

Es importante destacar que vale la pena enfatizar que los beneficios de adoptar un término estándar se extenderían no solo a los trastornos adictivos que involucran sustancias psicoactivas, sino también a cualquier adicción conductual, como el trastorno del juego, el trastorno del juego en Internet o la adicción a sitios de redes sociales, a medida que avanzan a través de las diversas etapas del proceso de reconocimiento clínico. También es probable que los procesos adictivos conductuales, que no involucran sustancias psicoactivas, compartan múltiples vínculos neurobiológicos y genéticos con el consumo de algunas sustancias y, por extensión, con otros trastornos psiquiátricos.

El dilema de la nomenclatura

Uno de los obstáculos en la búsqueda de una clasificación de TD más racional y basada en la neurociencia (así como otros trastornos mentales complejos más ampliamente) surge del hecho de que los instrumentos basados ​​en el DSM no son adecuados para abordar fenómenos complejos, ya que utilizan categorías de diagnóstico (en lugar de las dimensiones de los síntomas) que no siempre alcanzan el umbral de los criterios de diagnóstico.

Es evidente que, a pesar de las ventajas de contar con un sistema de diagnóstico categórico basado en la observación de fenómenos psicopatológicos, tal como lo hiciera Kraepelin en los inicios de la psiquiatría, la falta de sensibilidad y fiabilidad dificulta la captura del amplio espectro de manifestaciones de síntomas mentales y las relaciones entre ellos. Esto ayuda a explicar por qué el DSM y el ICD han pasado por alto sistemática y consistentemente el TD en sucesivas revisiones.

Esta falta de claridad en la categorización ha proporcionado un terreno fértil para la proliferación de términos en competencia que pretenden capturar el mismo fenómeno. Vale la pena señalar que cada uno de estos términos, incluido el TD, es arbitrario y está teñido por la tradición “realista” que considera constructos como la esquizofrenia o el SUD como verdaderos reflejos de los fenómenos mentales. Esto, a pesar de que solo podemos observar los signos, síntomas y curso de las enfermedades que postulamos como resultado de estos trastornos. Por lo tanto, sería muy deseable explorar enfoques "instrumentalistas" de próxima generación que consideren los constructos existentes como meras herramientas para evaluar su adecuación empírica.

Es evidente que en esta tercera década del siglo XXI, era de impresionantes avances neurocientíficos y el amanecer de la medicina personalizada y la psiquiatría de precisión, los pacientes y sus familiares tienen derecho a esperar más que diagnósticos basados ​​en la descripción fenomenológica de sus experiencias. Desafortunadamente, todavía no estamos en condiciones de implementar una nueva clasificación de los trastornos mentales.

Mientras esperamos que los muchos esfuerzos loables en curso en esta dirección den sus frutos, la WADD propone adoptar TD como la terminología estándar preferida, una recomendación que se basa no solo en los inconvenientes enumerados que sufren los términos en competencia, sino también por sus propios méritos.

El término “comorbilidad”, acuñado por Fenstein en 1970 para indicar la coexistencia de dos enfermedades diferentes y separadas, se ha utilizado en psiquiatría cuando coexisten dos categorías diagnósticas diferentes, por ejemplo, el trastorno por consumo de tabaco y la esquizofrenia, con la obvia implicación que estas dos expresiones sintomáticas permanecieron sin relación.

El término “diagnóstico dual” opera bajo una lógica similar ya que se refiere a dos diagnósticos categóricamente diferentes. Este debate se remonta a muchos años atrás, cuando se propuso que la definición de comorbilidad simplemente especifica una asociación en el tiempo, no necesariamente una relación causal, entre condiciones.

Por otro lado, el término TD ofrece una visión amplia, sintomática y dimensional de la condición que incluye diferentes trastornos mentales o síntomas, incluyendo rasgos de personalidad (endofenotipos), que determinan la vulnerabilidad o resiliencia a adicciones y otros trastornos mentales. El resultado es un marco heurístico más coherente para realizar investigaciones traslacionales sobre trastornos mentales.

El trastorno dual es también el término que transmite de manera más natural la necesidad de evaluaciones amplias para identificar múltiples condiciones, así como de intervenciones integradas apropiadamente que puedan modificar la trayectoria de los TD al abandonar la noción simplista de que se trata de trastornos cerebrales que presentan diferentes expresiones psicopatológicas.

El término trastornos duales, a diferencia del diagnóstico dual o comorbilidad, incluye no solo una visión unificada de dos categorías diagnósticas (DSM-5), sino también dimensiones transdiagnósticas, sindrómicas y sintomáticas, que pueden ser simultáneas o secuenciales a lo largo de la vida, y que podrían incorporarse fácilmente en proyectos de tipo Criterios de dominio de investigación (RDoC).

Finalmente, como se sugiere a lo largo de esta perspectiva, un beneficio igualmente importante del término es que podría ayudar a aliviar el estigma y la discriminación que se suman al sufrimiento de los pacientes con un trastorno dual: Los principales términos en competencia, implican dos entidades diagnósticas diferentes (por lo tanto, condiciones separadas) que están arraigadas individualmente en las categorizaciones del DSM y simplemente ocurren en una persona.

Creemos que la armonización propuesta abre la posibilidad de ir más allá de las categorías diagnósticas del DSM, uno de cuyos problemas es no considerar los trastornos duales, y así incluir dimensiones de síntomas mentales y rasgos de personalidad disfuncionales que podrían permitir un diagnóstico y manejo clínico más certero.

Conclusión

Es evidente que se necesitan esfuerzos de construcción de consenso para facilitar la adopción de un término común para definir la realidad clínica de los trastornos duales.

Aquí, hacemos un llamado a la adopción de "Trastorno dual" como el término estándar en el trabajo de investigación y la práctica clínica. Creemos que esto constituiría un importante paso adelante no solo para mejorar la educación de los profesionales de la salud, sino también para lograr una mejor integración de los servicios de salud mental y adicciones cuando se trata a una sola persona que sufre diferentes manifestaciones de trastornos mentales.

Además, esta nueva perspectiva debe llegar a los pacientes, a sus familias y a la sociedad en general, que padecen trastornos que han sido estigmatizados, incomprendidos, discriminados y maltratados durante demasiado tiempo, y que les permita encontrar “la puerta correcta” que los lleve a la recuperación efectiva.